Tme及直肠系膜的概念 "直肠全系膜切除术(totalmesorectalexcision)即TME手术，也称直肠周围系膜全切除术(completecircumferentialmesorectalexcision,CCME)，是1982年Heald等提出来的，经过近二十年的临床实践证明，TME是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式。 /2/aMF(J
一．TME的解剖学基础 VMJaL}J]
腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的，盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（Mesorectum），其内富含淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此[6，7]。两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填。盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。 V'Kie d+
二．TME的理论基础 }KIS_krs
直肠癌TME的理论基础是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面，这一平面为直肠癌完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内。直肠癌中大约65％－80例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。Heald首次报道的6例TME直肠癌的病理研究表明，其中5例直肠系膜中有癌灶，直肠癌播散超过癌肿远端2cm的有3例；Quirke研究表明直肠癌局部病变均在系膜范围内，术中直肠系膜的残留与局部的复发有关；Hida的资料表明下端直肠癌中19％的直肠系膜内淋巴结有转移，其扩散范围为3cm。因而，TME的手术原则是合理的，能够切除直肠癌癌肿及其局部浸润病灶。 VE I ct{
三．TME手术适应症 h2Th)&Fb>
TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除术并非必要。 0 pEM0M
Lopez-Kostner等对乙状结肠癌，上段直肠癌以及中下段直肠癌三组共891例进行了比较，发现中下段直肠癌局部复发率明显高于其他二者，而上段直肠癌和乙状结肠癌相比局部复发率并无显著性差别。因此认为上段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待，不必行TME。 kb/BE J
四．手术方式 MY
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TME的手术原则是(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离；(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。凡不能达到上述要求者，均不能称作直肠系膜全切除术。术中先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。术中尽量避免牵拉，挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损。如果分离的层次正确，除直肠侧血管外，并无其他大血管，不会导致严重的出血。 X;)/<:mX
TME与传统的手术方式有很大的不同。首先，分离直肠系膜时采用剪刀或电刀，沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行，直至全部游离直肠系膜及直肠，传统手术通常以钝性分离直肠，解剖层面不清，容易撕裂系膜或肿瘤导致直肠系膜的残留及肿瘤的播散。这是ME与传统手术的最大区别；其次，TME强调的是环绕剥离直肠系膜，包括直肠及肿瘤，肿瘤远端的直肠系膜切除应达5cm，或全部直肠系膜，与传统手术只注重切缘距肿瘤距离不同；另外，TME对直肠侧韧带的分离中亦采用锐性分离，避免了传统手术中钳夹，剪开，结扎的方式，有利于骨盆神经丛的保护。 n4+q7
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胰岛素瘤的定位诊断 "非侵入性检查：B超、CT和MRI对发现直径小于1cm的肿瘤阳性率很低，肿瘤直径大于2cm时阳性率不较高。超声内镜用于胰腺内分泌肿瘤的定位阳性率为80～90%。利用核素标记的生长抑素显示胰岛素瘤，其中111IN标记二乙烯氨戊乙酸奥曲肽效果较好，阳性率40～60%。可发现原来未知的病灶。术中超声能有效发现术中不能触及的肿瘤，如胰头及勾突部肿瘤病变，从而弥补单纯术中扪诊的不足，使术中定位的准确性提高。 /w5*R5B{
侵入性检查：主要适用于以下情况：有类似低血糖的症状发作，IRI/G比值在0.3左右，虽有典型的临床症状和阳性的实验室检查，但影像诊断不能提供证据；胰岛素瘤术后，而临床症状未缓解；可能为多发或恶性胰岛素瘤。 g<0K
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选择性动脉造影：由于胰岛素瘤为多学运肿瘤，分别行胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、脾动脉和胰背动脉插管造影，阳性表现为肿瘤充盈染色，血管扭曲增多，阳性率为60～80%。对已经手术探查过或多发肿瘤的病人极易出现假阳性或漏诊，应特别注意。 &V (6N%A^U
经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素（PTPC）：穿刺进入门静脉后，将导管送至脾静脉近脾门处，然后逐渐退出，每推出1cm抽血一次，退至肠系膜上静脉汇合处，再改变导管方向进入肠系膜上静脉分段采血。最后取门静脉主干血，测定各标本中胰岛素含量，作出曲线，观察是否有峰值，峰值部位可能是肿瘤所在部位，如是多发肿瘤，可显示出两个峰值，增生或恶性胰岛素瘤表现为持续的高胰岛素，阳性率可达80%。 Y2.zT6i
动脉刺激静脉取血试验ASVS：通过选择性动脉造影依序插管到脾动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉等部位，分别注射葡萄糖酸钙（1mgCa2+/kg）后立即从肝静脉采血测定胰岛素含量，根据其峰值进行定位诊断，其正确率可达90%。" e:'56?|
肝癌的综合治疗 ,&M#[>\(3
门脉高压食管胃底静脉曲张静脉破裂大出血的外科治疗(手术及非手术), P667 g9V Y{[ V
肝癌的早期诊断及手术适应征, P659 - PSgBH[
乳腺癌的治疗性手术及内分泌治疗的进展, P437 T7.SjR6X>
以胃癌根治术为例,试述肿瘤外科的基本原则, 0^u Ut-
医源性胆道损伤的诊断,处理及预防, P693 y'4Qt.1ukN
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原位肝移植的适应症,禁忌症,手术方式及术后常见并发症, 见P303页 FE,mUpHIR
直肠癌扩散,转移的特点及手术方式的选择原则, P627 OM\1TD/-
肠内营养,肠外营养的适应症,并发症及其防治, "肠内营养： X"_
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适应症：1、胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病症等。 -40X3
2、胃肠道功能不良者：如消化道瘘、短肠综合征等。消化道瘘者使用的EN制剂以肽类为主，可减轻对消化液分泌的刺激作用。营养液应输至瘘口的远端肠道，或采取措施将肠外瘘的瘘口暂时封住。否则EN溶液输入后会使肠瘘引流大量增加，反而得不偿失，应调整措施，或改用PN。 Is }kCf
并发症及防治：1.误吸：由于病人年老体弱，昏迷或存在胃潴留，当通过鼻导管输入营养液时，可因呃逆后误吸而导致吸入性肺炎。这是较严重的并发症。预防措施是病人取30度半卧位，输营养液后停输30min，若回抽液量大于150ml，则考虑胃潴留存在，应暂停鼻胃管灌注，可改用鼻空肠管输入； -XV +F@`Md
2、腹胀、腹泻 发生率3～5%。与输入速度及溶液浓度有关，与溶液的渗透压也有关。输注太快是引起症状的主要原因，故应强调缓慢输入。因渗透压过高所致的症状，可酌情给予阿片酊等药物以减慢肠蠕动。 sr&W+4T
肠外营养： I%a-5f$0
适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人，都是肠外营养的适应症。从外科角度，营养不良的术前应用，消化道瘘、急性重症胰腺炎、短肠综合征、严重感染与脓毒症、大面积烧伤以及肝肾衰竭等，都是应用PN的指征。 YJ"D"QD
并发症及防治：1.技术性并发症：与中心静脉置管的放置或留置有关。包括穿刺导致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，可导致死亡。 ^w~B]*A :"
2、代谢性并发症：从其发生原因上可归纳为3方面：补充不足、糖代谢异常以及肠外营养本身所致。 !f52JQyh
补充不足所致的并发症主要是：1、血清电解质紊乱；2、微量元素缺乏；3、必需脂肪酸缺乏EFAD。 7G-?^
糖代谢紊乱所致的并发症是：1、低血糖及高血糖；2、肝功能损害 ] T]{VB
肠外营养本身引起的并发症有：1、胆囊中胆泥和结石形成：2、胆汁淤积和肝酶谱升高；3、肠屏障功能减退 8t* sp-cy|
3、感染性并发症：主要是导管性脓毒症。临床表现为寒颤、高热、重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶解释其寒颤高热时，应考虑导管性脓毒症已经存在。 H#;*kc
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肠外营养的监测：1.全身情况：有无脱水、水肿，有无发热黄疸等。2、血清电解质、血糖及血气分析：每天测定，3天后，视稳定情况每周测1～2次。3、肝肾功能监测：没1~2周一次。4、营养指标：包括体重、淋巴细胞计数、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白测定。每1～2周一次。有条件时测氮平衡。" r W[;3yMf
脾切除术后常见并发症及其防治. "除了一般腹部手术后并发症外，尤须注意下列并发症： wv{ Qx^
1、腹腔内大出血 一般发生在术后24～48h内。常见原因是脾窝创面严重渗血，脾蒂结扎线脱落，或术中遗漏结扎的血管出血。短时间内大量出血并出现低血压甚至休克者，应迅速再次剖腹止血。术前注意纠正可能存在的凝血障碍，术中严格止血是预防此类并发症的关键。
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2、膈下感染 术中严格止血，避免损伤胰腺尾部，术后膈下置管有效引流，是有效的预防措施，诊断治疗见第三十六章第二节。 |R@T`dW
3、血栓—栓塞性并发症 并不多见。但如发生在视网膜动脉、肠系膜静脉、门静脉主干等，会造成严重后果。一般认为其发生于脾切除术后血小板骤升有关，故主张术后血小板计数>1000×109/l时应用肝素等抗凝剂预防治疗。 h^tCF =S
4、OPSI（脾切除术后凶险性感染）是脾切除术后远期的一个特殊问题。脾切除后机体免疫功能削弱和抗感染能力下降，不仅易感性增高，而且可发生OPSI，主要是婴幼儿。故对脾损伤和某些脾疾病而有保留部分脾脏适应症者，有选用部分脾切除术或部分脾动脉栓塞治疗的。OPSI临床特点是起病隐匿，开始可能有轻度感冒样症状。发病突然，来势凶猛，骤起寒颤高热，头痛、恶心、呕吐、腹泻乃至昏迷、休克，常并发DIC等。OPSI发病率虽不高，但死亡率高。50%病人的致病菌为肺炎球菌。治疗应及早应用大剂量抗生素，维护支持重要脏器功能等。" 5{V"!M+<
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