北京大学口腔医学院讲义

第二章生长发育
生长发育是一个连续不断的过程，时间即年龄在儿童生长发育中是一个十分重要的因素。不同年龄，儿童各组织器官的发育程度不同，其生理解剖特点也不同，疾病的发生、发展与治疗也有所不同。
生长：指机体增殖的过程，细胞间质的增加，是量的增加；
发育：指机能和成熟的程度，是质的变化。
第一节生长发育分期及各期特点
生长期年龄阶段特点危险因素
胚芽期

胎儿期

新生儿期

婴儿期

幼儿期

学龄前期
学龄期

青春期 0~8周

8周~出生（40周）

出生~4周

4周~1岁

1~3岁

3~6、7岁
6、7岁~11、12岁胚胎第4周，牙板出现
胚胎第8周，口腔和鼻腔外形形成，初步形成面型，但腭的发育刚开始，乳牙胚已经发生

组织器官迅速生长和功能渐趋出现。
乳牙开始钙化

新生线

乳牙开始萌出，恒牙钙化

该期最易受基因突变和环境因素的影响：轻度刺激：诱发胎儿先天畸形；严重刺激可引起流产或妊娠终止。

母体的营养和疾病

唾液分泌少，口腔粘膜比较干燥，容易白色粘珠菌感染
营养紊乱或疾病可导致乳牙的萌出迟缓，恒牙的釉质发育不良
乳牙全部出齐，钙化差，多糖饮食，易龋坏
二牙列的临床分期
（一）牙列分期：根据牙齿萌出状态将牙列进行分期：
无牙列期（出生~6-8月）
乳牙尚未萌出

乳牙列形成期（6-8月~3岁）
乳牙开始萌出~20颗乳牙全部萌出

乳牙列期（3岁~6岁）

混合牙列期（6岁~12岁）

恒牙列期（12岁以后）
牙列阶段特点主要任务
1 乳牙列阶段（乳牙开始萌出到恒牙开始萌出之前）
乳牙龋开始患病和逐年增多 1 早发现，早治疗，维护乳牙的健康完好
2 加强卫生宣教工作
2 混合牙列阶段儿童颌骨和牙弓主要生长发育期，也是恒牙牙合建立的关键时期 1预防错牙合畸形，早期矫治、诱导建立正常牙合
2 早期防治恒牙龋
3 年轻恒牙列阶段第一二磨牙窝沟龋发生率高保护保存第一牙合二恒磨牙
（二）儿童时期的3个牙列阶段：

第二节颅面骨骼和牙列的生长发育
一颅面骨骼的生长
（一）概论：
1 来源：原始胚胎的支持性结缔组织
2 化骨方式：膜内化骨和软骨内化骨。
3 生长曲线：由于化骨方式不同，颅面骨骼生长速率及生长型显著不同。
出生时，颅骨比面骨大许多倍，出生后，颅部生长仍然很快，到6岁时脑颅生长已达到成人的90%，以后速率渐缓，10岁以后变化甚少。颅骨的生长曲线与神经系统的生长曲线一致，而面骨的生长曲线基本符合一般躯体骨骼系统的生长曲线。此曲线有两个生长快速期，分别在出生后第1~2年和9~14岁即儿童青春发育前期。
（二）颅骨的生长
（三）面骨的生长
1 上颌骨：是面部的锁钥，与面部的许多骨直接连接，因此，对面部的发育关系甚大。
上颌骨是由上颌突，侧鼻突和中鼻突三者共同发育构成，而大部分来自上颌突，为膜内化骨。
上颌骨的体积生长主要依靠：1）骨的表面增生
2）骨缝间质增生
3）上颌窦的发育
上颌骨的生长方向：
1）高度增加：上颌窦，牙齿的发育以及牙槽突的增长，再加上骨缝间质的增生
2）长度的增加：上颌结节区和腭突后缘的增长，以及骨缝间质的增生
3）宽度的增加：腭突及腭中锋的生长
2 下颌骨
下颌骨是由下颌突深部的组织发育而来的。首先在下颌突的中心形成一条下颌软骨，胚胎第6周时，下颌软骨已经完全形成，呈柱状，弯曲成弓形，从耳廓走向中线，其前端转向上方，并与对侧软骨以纤维组织相连接，此软骨并不直接参与下颌骨的形成，只不过暂时作为形成下颌骨的支架。
在软骨外侧最初出现一个致密的胚胎性结缔组织膜，此膜即下颌骨的始基，胚胎第7周时，在相当于将来颏孔区，下颌骨始基开始骨化，骨化从这个中心，向前，后，上，下扩展，形成骨组织。在下颌孔的后上方出现致密的胚胎性结缔组织，以后骨化，形成下颌升支髁突。
下颌骨形成后，依靠髁突软骨和骨表面增生继续向多个方向生长：
1）下颌骨体部垂直方向的生长：这个方向的生长主要与牙槽骨的发育有关。下颌骨发育的同时，牙齿也在发育。随着牙胚的发育，牙槽骨的高度也迅速增长，使下颌骨体部的垂直高度不断增加；此外，下颌骨下缘也不断有新骨形成，亦使下颌骨的垂直高度稍有增长。
2）下颌骨体部垂直方向的生长：在下颌骨中缝处，起初两侧下颌骨以纤维组织连接。在胚胎14周时，出现纤维软骨的联合。由于联合处软骨的增生，骨化，下颌骨的前后长度随之增长。直至婴儿出生后一年，下颌骨纤维软骨的联合变为永久性骨性联合，才使该区的生长停止。此后，下颌骨前后方向的生长主要依靠下颌升支后缘的骨质增生，同时在下颌升支前缘发生吸收，结果下颌升支后移，下颌体也随之延长，但下颌升支前缘吸收不及后缘增生得快，所以下颌升支就增宽了。
3）下颌骨内外方向的生长：骨板外面新骨沉积，内侧发生吸收，骨板保持一定的厚度。
4）下颌髁突的生长：由于髁突软骨的存在，下颌升支逐渐增长，整个下颌骨也因此而加长。
二牙齿的发育
（一）牙齿发育的时间
1 牙齿发育3个阶段：生长期，钙化期和萌出期。
2 观察牙齿发育的方法：X-线片，观察牙齿的钙化
3 乳，恒牙发育时间表
4 恒牙钙化10个阶段
（二）牙齿的萌出顺序：萌出顺序比萌出时间更有意义。
1 乳牙萌出顺序：
A B D C E
2 恒牙萌出顺序：6 1 2 4 3 5 7
（三）牙齿萌出的变异
1 萌出时间的变异：萌出时间存在着很大的个体差异。
影响因素：
1）遗传因素：种族，性别
2）环境因素：气温，营养，疾病
2 萌出顺序的变异：
三牙列与咬合的生长发育
儿童的牙列和咬合处在不断的变化中，这些变化属于生理变化，认识这些变化规律对儿童牙科医生是非常重要的。
（一）无牙期：存在颌间间隙。
上下颌关系：相当于第一乳磨牙处上下颌接触，其余部分均无接触，故从正中观察有一间隙，称为颌间间隙。
下颌运动：只有前后运动，无侧方运动。
（二）乳牙咬合完成前期：
（三）乳牙咬合完成期：从2岁半左右乳牙全部萌出到6岁左右恒牙即将萌出为乳牙咬合完成期。3岁以后，随着颅面和恒牙胚的发育，乳牙牙合发生如下一向变化：
1 乳牙列的生理间隙：乳牙间大多存在生理间隙，有的儿童乳牙萌出时就有间隙，也有些无牙间隙，以后逐渐出现间隙。随着年龄的增长，生理间隙变大。
灵长间隙：存在于上颌乳侧切牙与乳尖牙之间，下颌乳尖牙与第一乳磨牙之间的间隙，存在于灵长类动物牙列中的这种间隙叫灵长间隙。
发育间隙：乳牙列中除灵长间隙以外的间隙称为发育间隙。
间隙的出现说明颌骨在生长，这些间隙的出现有利于恒牙的萌出和排列。
2 牙弓的发育变化：乳牙列完成后，随着恒牙胚的发育，牙槽骨的生长，牙弓的长度和宽度均发生变化。这些变化主要表现在尖牙之间距离增宽及第一乳磨牙前牙弓长度的减小。
3 第二乳磨牙末端平面：第四章牙齿发育异常
牙齿发育异常（abnormality of development of teeth）是指牙齿数目异常、牙齿形态异常、牙齿结构异常和牙齿萌出异常。
牙齿发育异常是儿童牙病中重要的一部分，其病因有的还不十分明确。有10％认为是外来因素造成的，有10％认为与遗传因素有关，而80％病因尚不清楚，有待进一步研究。
物理因素：机械的外伤造成在发育中的继承恒牙弯曲畸形。
化学因素：化学药物如氟的含量过高造成发育中的恒牙变色，严重的导致釉质发育不良。
四环素的药物也可造成牙齿的变色和釉质发育不良。这与牙齿发育矿化过程某些药物的用量和时间有关。
病理代谢产物：如新生儿溶血性黄疸，可使乳牙呈现绿色。
微生物因素：细菌、病毒，如牙胚周围的细菌感染，可导致牙釉质发育不良（特奈氏牙）。
遗传因素：如牙齿结构异常，常见是抗维生素D佝偻病是一种遗传性磷代谢障碍，可造成儿童骨骼和牙本质发育不良，另外，如营养缺乏和内分泌激素对牙齿的发育和畸形也有一定关系。
儿童常见的牙齿发育异常，归纳有下列几种：
牙齿数目异常、牙齿形态异常、牙齿结构异常、牙齿萌出异常。
第一节牙齿数目异常
人类正常牙齿数目是乳牙20颗，恒牙28—32颗。牙齿数目异常表现为牙齿数目不足或数目过多。
一、牙齿数目不足（hypodontia）
牙齿数目不足又称先天性缺牙，有个别缺牙、部分缺牙和全口缺牙。
（一）病因及临床表现
病因不清楚，据推测是牙板生成不足或牙蕾增殖受到抑制。大多数可能与遗传有关，也可能与胚胎早期受到有害刺激的结果。如：放射线。
临床上口腔内缺牙，不足以证明无牙，可能是因为牙齿没有萌出（如埋伏牙、迟萌）或外伤早失。这要经过询问病史，照X线片等辅助检查后方能做出诊断。
先天缺牙可发生在乳牙列，也可发生在恒牙列。乳牙列缺失情况较少发生。一般为上颌乳侧切牙、下颌乳侧切牙和乳尖牙。恒牙列最常缺失的牙齿为：下颌第二双尖牙〉上颌侧切牙〉第三磨牙〉上颌第二双尖牙〉下颌侧切牙和切牙。缺失数目最常见为2颗，其次是1颗，缺失5颗以上少见。缺牙少的没有明显的全身意义。相反，缺牙数目多时，应检查全身有无其他方面的异常，如皮肤、毛发等。常是外胚叶发育不全综合征的一种表现，是一种全身性的先天畸形。患儿先天性缺失乳牙和恒牙，并伴皮肤和毛发的发育异常。是属于退化性的发育畸形，多数为男性。根据患儿是否出汗，临床上分成有汗型外胚叶发育不全和无汗型外胚叶发育不全两种类型。
1、无汗型：
全身皮肤汗腺缺乏，故患儿不出汗或很少出汗，体温调节障碍，畏热，皮脂腺、毛囊和汗毛全无或稀少，以致皮肤干燥、粗糙。头发、眉毛稀疏，细又黄，似胎儿毛，鼻梁下陷，没有鼻毛。因此不能过滤空气中的灰尘；鼻腔粘膜干燥，并容易引起慢性萎缩性鼻炎。口腔内由于牙齿大多缺失，仅有的几颗牙，残存的牙距离稀疏，牙形小，呈园锥状，口唇突出。
2、有汗型：又称毛发－指甲－牙齿综合征。
患儿在温度升高时，有汗排出，说明有部分汗腺存在。同时，头发、汗毛、胡须等稀疏，纤细或卷曲、易断。指（趾）甲发育不良，薄而脆。有条纹而无光泽，常可出现甲沟感染而使指（趾）甲基质崩解，使指甲缺失或变厚。牙齿先天缺失或发育畸形或釉质发育不良，釉质薄易出现横纹或小陷窝。有的患儿皮肤表现鳞屑样或手脚出现胼胝或鸡眼，皮下脂肪少等早老现先象。
（二）治疗
1、缺牙数目少时，对咀嚼功能和美观影响不大时可不处理。
2、当恒牙先天缺失，乳牙存在，要保护好乳牙，以保持咀嚼功能。
3、当多数牙缺失时，影响咀嚼功能，可以作活动性义齿修复，以恢复咀嚼功能，促进颜面骨骼和肌肉的发育。但必须注意，随着儿童的生长发育，应定期复查，更换活动义齿，避免影响颌骨的正常生长。
二、牙齿数目过多（hyperdontia）
常见有多生牙（又称额外牙）和牙瘤。
(一) 多生牙
1.病因：不清楚，有几种假说
（1）返祖现象。胚胎学家提出来的。认为在类人猿牙列中有3－4颗前磨牙，因而在该区出现的多生牙，可能是返助现象。
（2）牙板断裂时，脱落的上皮细胞过度繁殖，或牙板过度的活跃，产生多个分叉的结果。
（3）遗传和发育缺陷。如腭裂或颅骨锁骨发育不全的病人中，多生牙的发病率较高。
2.临床表现：
多生牙的发生在乳牙列中的较少发现，在混合牙列中和恒牙列中则多见。而发生多生牙的最常见的部位在上颌前牙区。据文献报告在1－3％之间。在牙列的不同阶段，其发生多生牙的顺序：混合牙列>恒牙列>乳牙列。男性多于女性。据文献报告男女比例为5.4:1。
多生牙大多数萌出到口腔,但也有留在颌骨内,大约有1/4是静止在颌骨内而不萌出的。多生牙的存在主要对恒牙列的发育产生多种病理紊乱：引起恒牙迟萌、牙间缝隙、牙齿错位、邻牙扭转、偶尔与正常牙融合或造成含牙囊肿,甚至造成邻牙根吸收；有的倒置的多生牙进入鼻腔等,有些多生牙并不存在上述相关的复杂情况。但它们在牙列中或在牙列之外的不美观,引起家长和医生的关心。
3.治疗:对临床萌出的多生牙及时拔除。
如：上前牙间隙过大或唇、腭部有硬组织突出，摄片检查，发现多生牙应早拔除。这样对恒牙列的影响较小。
如：多生牙埋伏在颌骨内，不产生任何病理变化时，可不做处理。
如：多生牙埋伏牙在年轻恒牙根尖端，拔多生牙可能会伤及牙乳头可以暂时不拔多生牙，待年轻恒牙牙根形成后，再拔除多生牙。
如：多生牙造成正常牙的根吸收或根弯曲畸形或移位，而多生牙形态类似正常牙，且牙根又有足够长度，可考虑保留多生牙而拔除正常牙。
（二）牙瘤（odontoma）：
临床较少见，是来自釉质、牙本质、牙髓组织所组成的钙化团块。
1、牙瘤的分类：
（1）混合性牙瘤（complex odontoma）
为圆形或椭圆形的钙化团块，没有牙齿的解剖形态，而是一团结构乱的牙组织块。
（2）组合性牙瘤（compound odontoma）
是由釉质、牙本质和牙髓组织所组成的一些大小不等、与牙齿相似的锥形或弯曲不整形的小牙、数目可有数个甚至到数十个。
2、临床表现：
牙瘤好发年龄：10-20岁
牙瘤好好发部位：上颌前牙区，其次是下颌前牙区和磨牙区。
牙瘤大多数保持较小体积和无症状，常是在X线检查时被发现。有的牙瘤因阻碍了正常
牙的萌出而被发现。有的是因颌骨产生骨膨胀和明显的面部肿胀才被发现。此种情况多见于混合性牙瘤。但必须指出的是，单纯性牙瘤X线诊断并不困难，因为是一些小牙组成。而混合性牙瘤X线诊断有一定的困难，特别在小年龄的幼儿，牙瘤组织正在生长发育中，X线片病损以透射占优势并有钙化点，与造釉细胞纤维瘤、高钙化的腺形造釉细胞瘤，以及骨瘤相似，难以区别。必须通过组织学的检查来分辨。
3、治疗：
牙瘤属于良性瘤，生长有自限性，一旦发现，应及早摘除瘤体。诱导被阻生的牙齿萌出，
因此术前要照X线片，了解瘤体的大小，与邻牙的关系，以及被阻生牙齿的萌出方向和发育程度等，并做出治疗。
第二节牙齿形态异常
牙齿的形态和大小，如同身体形貌一样，受遗传因素的影响，其作用方式，目前还不明了。少数在环境因素的影响下，如机械压力，也可以造成牙齿形态的变异。
常见的牙齿形态异常有以下几种：畸形牙尖，畸形牙窝、双牙畸形、小牙畸形、弯曲牙等。
一、畸形牙尖（deformity of cusp）
常见部位：上颌切牙的畸形舌尖、双尖牙颌面的畸形中央尖。偶尔可在磨牙上见到额外
牙尖。
（一）畸形中央尖（central cusp）
在双尖牙颌面中央窝处，发生一圆锥形额外牙尖，可以在一个或几个甚至全部双尖
牙上发生。一般对称性出现。牙尖高低不等（约1－3mm），构造不一，有的髓角突入尖内，也有的髓角不高，只是牙本质伸入尖内。
据我国学者调查，中央尖的发生率约在10％左右，而且在发生率方面似乎有种族区别，文献报告白种人少见，而黄种人发生率较高。
细而高的中央尖极易折断，暴露髓角而引起慢性牙髓感染。
临床上常遇到双尖牙无龋坏，牙根尚未发育完成，而根尖周围炎症已出现。仔细检查时，可以找到中央窝处，或在颊侧尖的三角嵴处，有中央尖折断的痕迹。
治疗：
1、预防性充填：为了防止中央尖折断，导致牙髓感染，最好在无菌条件的，磨去中央尖，用Ca(OH)2制剂做直接盖髓或间接盖髓，然后充填。
2、中央尖逐步调磨法：此法是每次磨去少量的牙尖组织，然后用硝酸银或氟化氨银涂布磨改处，间隔2-3周再磨改，直到基本磨除中央尖为止。但危险性大，如遇髓角高，中央尖细、长很容易折断而露髓。因此，应在低速下轻磨，同时，要与家长清楚地说明可能发生的问题，不要冒然行使。
3、牙根诱导形成术：如中央尖折断，牙髓感染而牙根尚未形成，或尖周有病变，可做牙根诱导形成术。
（二）畸形侧舌尖（talon cusp）
1、临床表现：常见于上颌中切牙、侧切牙舌隆突处，形成圆锥形牙尖，形如手指状高起的牙尖，所以又称指状尖，髓角可突入尖内，畸形侧舌尖在乳牙、恒牙均可发生。上颌侧切牙发生率大于中切牙。
2、治疗：①局麻下逐步磨除畸形牙尖，如无穿髓，间接盖髓；如穿髓作牙髓切端术。
②根尖如有感染，可根据根尖是否形成，如根尖未形成，作根尖诱导形成术。如根尖形成作根管充填。
二、畸形舌侧窝（invaginated lingual fossa）
畸形舌侧窝是牙齿发育时期，造釉器出现皱褶，向内陷入牙乳头中，又称牙内陷(dens invaginatus)，发育完成后，在牙面上出现一囊状深陷的窝间，洞口通向口腔，窝洞内壁覆盖着一层釉质，与牙表面的釉质相连续。
1、临床表现：临床畸形舌窝多见于上颌侧切牙，其次是上颌中切牙，偶见于尖牙。根据内陷程度的深浅，以及其形态的变异，临床上又有畸形舌窝、畸形舌沟、牙中牙（dens in dente）之称。
① 畸形舌窝是内陷较轻的一种，牙齿形态无明显变异，只是舌窝较深。
② 畸形舌沟是釉质内陷呈沟缘状，沟缝将舌隆突一分为二，并继续伸延至牙颈部，有的甚至达根部。
③ 牙中牙是釉质内陷较严重的一种，在X线片上，可以看到牙冠中央内陷的囊腔，周围完全是釉质，很象一个小牙包在牙冠中，故而得名。
2、治疗：窝沟封闭、预防龋齿
预防性充填，对较深的窝沟，并有色素沉着，可作简单洞型充填，但必要时先垫基。
三、双牙畸形（fused teeth）
病因：双牙畸形是遗传和机械压力两方面的因素影响。在牙齿发育期，由于机械压力所致，将两个正在发育的牙胚压在一起而逐渐融合为一体。如压力发生在两个牙胚的钙化之前，则形成一个完全融合的原形牙。如发生在牙冠钙化完成时，则形成根融合为一，而冠则为二个牙冠。临床上根据双牙融合的部位不同和形态上的各异为为融合牙、结合牙、双生牙。
（一）融合牙（fused teeth）：由两个牙胚融合而成。真正的融合牙是指牙本质融合在一起，而根管可以是一个，也可以是两个。
临床表现：牙齿数目不足
好发部位：前牙区，80%以上在下颌，单侧占88％，双侧占12％，以侧切牙和尖牙融合多见占61％，侧切牙和中切牙融合占39％。有一半（50％）以上的融合牙其继承恒牙先天缺失――侧切牙。
（二）结合牙（concresence of tooth）：由两个基本发育完成的牙齿，牙骨质结合在一起。
原因：创伤或牙齿拥挤，使两牙根靠拢，以后增生的牙骨质融合在一起，可发生在牙齿萌出前或萌出后。
（三）双生牙�*****eminated tooth）
临床可见两个完全分开或不完全分开的牙冠，而牙根是一个或两个。多生的两个牙的形态相似，它是由一个牙胚发育而来，故称双生牙。牙齿的数目不缺少，或可能增多。
治疗：一般不处理，主要是妨碍美观，如果融合痕迹处呈沟或嵴状或在切缘处有不同程度的局限性分离，易患龋，可有树脂修复或窝沟封闭。
四、小牙畸形（microdontia）
病因：与遗传有关，临床分普遍性小牙和个别小牙。
临床：普遍小牙见脑垂体功能低下的侏儒患者，较小见。个别小牙较多见，上颌侧切牙和第三磨牙呈圆锥形，也叫锥形牙（peg tooth），其次是上下颌第二双尖牙。
治疗：如牙的体积较小，邻牙间有间隙。从美观上考虑，可做树脂修复恢复外形或烤瓷牙。
五、弯曲牙（ dilacerations of tooth）：牙冠和牙根形成一定的弯曲角度，称弯曲牙。
病因：①乳牙外伤
②龋齿→慢性根尖周病→根端肉芽肿→恒牙胚位置改变，所造成。
③拔除埋伏多生牙时损害恒牙牙乳头，而诱发牙齿弯曲。
临床表现：X线片确诊，多见上颌中切牙，冠根呈一定角度，影响正常的萌出而就诊。
治疗：弯曲严重，一般拔除。如果弯曲在牙颈部，牙根有足够长度。且接近牙槽嵴，可做牵引、截断牙冠、根管治疗、铸冠修复。
第三节牙齿结构异常
指牙齿发育期间，在牙基质形成或基质钙化时，受到各种障碍造成牙齿发育的不正常，并且在牙体组织上留下永久性的缺陷或痕迹。
常见的有：牙釉质发育不全、牙本质发育不全、氟斑牙和四环素染色牙。
一、釉质发育不全（enamel hypoplasia）
1、病因：尚未十分清楚，通过动物实验和临床调查，与下列因素有关。
（1）全身营养失调：钙、磷、维生素A、D、C失调。动物实验证明可造成牙齿釉质发育不全。临床在早产儿（妊娠七月）或钙不足造成手足搐搦症，分别有50％和56％出现乳牙釉质发育不全。
（2）全身或局部感染：临床出现多个牙且是同名牙同时出现釉质发育不全，可以推断全身性障碍发生的年代。婴幼儿期正是牙齿（恒牙），基质形成和基质钙化的关健时期，轻度的全身障碍也会使其受影响。
个别牙齿的釉质发育不全，常见于乳牙牙根尖的炎症感染，造成继承恒牙的釉质发育不全，这种现象称特奈氏牙。
（3）遗传因素：文献报道，釉质发育不全，受遗传基因影响，临床并不多见。
2、临床症状：由于牙齿发育不同时期，釉质基质形成时受到阻碍严重程度不同，时间久暂不一，临床所见釉质实质性缺损也不一样。
（1）带状是由于同一时期发生的釉质发育障碍，而带的宽窄反映着受障碍时间的久暂。
窝状是成簇的造釉细胞的破坏，这种现象称釉质发育不全。
（2）釉质在钙化时受影响，牙冠仅有硬度和颜色的改变，表面呈粗糙的白垩色，无实质缺损称钙化不良。
临床按病损程度分成轻症和重症：
（1）轻症：釉质形态正常，无实质缺损或牙面横纹明显，釉质呈白垩色不透明，表面较疏松粗糙，渗透性较高，外来色素沉着，故呈黄褐色。
（2）重症：牙面釉质有实质缺损，呈带状或窝状凹陷，严重者整个牙面呈蜂窝状，甚至无釉质覆盖。
乳磨牙慢性根尖周炎感染造成双尖牙的釉质发育不全，因釉质大部分缺损，容易被误认为是乳牙的残根而拔除，因此根据年龄和形态仔细鉴别。
根据釉质发育不全的部位，推断发育障碍的时间：

631 136
6321 1236近切缘处和牙尖出出现缺损――出生后第一年内
2 2 切缘釉质累及――出生后第一年末或第二年初

4 4 切缘釉质累及――出生后第一年末或第二年初
4 4
57 57 切缘釉质累及――第二年至第三年
57 57
8 8 切缘釉质累及――7~10岁
8 8
3、治疗：早期主要防龋，牙齿发育成熟后，可做树脂修复。
二、牙本质发育不全症：是一种带染色体显性或隐形遗传为特征的疾病。
Ⅰ型牙本质发育不全――同时伴有骨组织发育不良。
Ⅱ型牙本质发育不全――单纯性牙本质发育不良，不存在全身其他器官异常，也叫遗传性乳光牙本质。
目前认为是一种原发性的肠道吸收磷和肾小管再吸收磷的先天缺陷所造成。
治疗：
全冠――预防牙齿过度磨损
全牙列颌垫――牙冠严重磨耗，以恢复牙合间高度和咀嚼高度。
三、氟牙症（dental fluorosis）又称斑釉（mottled enamel）：是一种地方性的，慢性的氟中毒症状。
1、临床特点：多见恒牙。
轻症者：可见牙齿表面呈白垩状或黄褐色斑块。
重症者：全口牙齿均有黄褐色斑块并可见牙釉质发育不全。
2、病因：主要是牙齿釉质形成的过程中即6-7岁以前，通过含氟量较高的食物，饮水的摄入，导致进入机体的氟过多。而引起中毒。并侵害牙胚的造釉细胞，当较长时期氟的摄入含量超过1PPm（即1毫克/公升），就可以造成造釉细胞的损害，而造成氟斑牙。如果釉质已经发育完成，就不会发生氟斑牙。
乳牙的氟牙症很少见。因为乳牙釉质发育主要在胎儿期和乳儿期，此时通过胎盘和母乳进入小儿体内的氟是少量的。
3、防治：在高氟区，主要是改良水源和饮水去氟，改变饮食不良习惯。低氟区，严格控制饮水加氟和季节变换。已形成的氟牙症，一般不需要治疗，重症者，可用树脂修复，前牙可做贴面、烤瓷冠。轻症者，用4％盐酸涂擦牙面。将表面色素溶去，再用2％氟化钠溶液涂擦，以促使釉质再矿化。
四、四环素染色牙：
1、临床特征：牙冠变色一般为棕黄色或棕灰色，颜色的轻重与服药剂量和时间有关，重者伴有轻重不等的釉质发育不全，这与患者本身的疾病有联系。
2、病因：患者在患病时服用了四环素族药物而引起的内源性色素沉着。有研究报道：服用四环素后约有10％不被排出，主要沉积在骨骼和牙齿中。而牙齿内主要在牙本质中，釉质内沉积很少，沉积物是一种四环素――正磷酸钙复合物，并带有淡黄色荧光，在日光下，紫外线作用下，颜色逐渐加深。
乳牙也可患有四环素牙，因为四环素能够通过胎盘进入胎儿体内，从胎龄4个月到出生后约7年，是乳牙和恒牙最容易受影响的时期。因此，孕妇和儿童必须禁用四环素类药物。
3、治疗：目前对四环素牙没有理想的脱色方法。激光脱色法、30％双氧水脱色法对轻度染色有一定效果。重症染色或釉质发育不全，临床以树脂贴面、烤瓷牙治疗。
第四节牙齿萌出异常
多见于恒牙，因为恒牙受乳牙疾患的影响较多，如乳牙滞留或早失、外伤等。常见萌出异常有：牙齿早萌、萌出困难和异位萌出。
一、牙齿早萌（early eruption）：是指牙齿萌出时间比正常萌出时间超前，而且牙根的发育尚不足根长的1/3。
（一）乳牙早萌：临床较少见。胎儿出生时，就有牙齿萌出，称为“诞生牙”（natal teeth）出生后不久，在新生儿期，就长出的牙齿，称新生期牙。（neonatal teeth）。
临床表现：多见于下颌中切牙，偶尔见上颌切牙和第一乳磨牙。这些牙多数是正常牙，也有是多生牙。早萌的乳牙多数没有牙根或根发育很少，釉质和牙本质菲薄，钙化不良，极度松动。
早萌原因：不甚了解。
牙胚距口粘膜很近，而过早萌出。
可能与种族特性有关。
治疗：①早萌乳牙极度松动，影响哺乳――拔除。
②如松动不严重，吸乳时，造成下前牙与舌系带的磨擦，而导致溃疡，此时改变喂养方法，溃疡处涂龙胆紫。
（二）恒牙早萌：
1、临床：恒牙早萌，以双尖牙多见，下颌多于上颌。
2、原因：多见乳牙慢性根尖周病造成继承恒牙胚周围的牙槽骨破坏，使恒牙过早萌出。
3、治疗：①控制乳牙根尖周围炎症，拔除残根、残冠，治疗有根尖病变的邻牙。
②对早萌牙进行局部涂氟，预防龋病发生。
③判断早萌牙是否松动或对牙合牙存在与否，决定是否做阻萌器。（功能性间隙保持器，预防早萌牙过长）。
二、萌出困难：
（一）乳牙萌出困难：临床很少见，但乳牙晚萌却不少见。通常在出生后一年萌出第一颗乳牙，仍为正常。
1、如一年后仍未见乳牙萌出，应查找原因，排除是否有“无牙畸形”。应照X线片查明。
2、考虑有无全身性疾病的影响。如维生素D缺乏佝偻病，甲状腺机能低下引起的呆小病，营养极度缺乏等。查明原因，全身病进行治疗，以促进乳牙萌出。
（二）恒牙萌出困难：常见乳牙早失，儿童习惯用牙龈咀嚼，使龈角化增生，变得坚韧肥厚，使恒牙萌出困难。
1、临床表现：临床多见中切牙或双尖牙。其临床表现局部牙龈色苍白、突出。扪诊可触及龈下坚硬的牙冠。此外，牙齿萌出困难受多生牙，牙瘤或囊肿等的阻碍，临床表现是牙齿不对称性萌出或局部骨质膨隆，可通过X线片确认。
2、治疗：①对可触及牙齿切端，牙龈局部苍白坚韧肥厚，可切除部分牙龈，给出牙尖或切端。牙齿即可加速长出（助萌术）
②多生牙、牙瘤、囊肿引起的，应尽早手术摘除，使恒牙正常萌出。
三、牙齿异位萌出（ectopic eruption）：凡是恒牙在萌出过程中，未在牙列的正常位置萌出，均称异位萌出。
临床常见：上颌第一恒磨牙和上颌尖牙，其次下颌侧切牙和第一恒磨牙。
1、第一恒磨牙异位萌出：
原因：是第二乳磨牙和第一恒磨牙的牙冠体积较大和颌骨的发育不足，尤其是上颌结节的发育不足，这是造成第一恒磨牙异位萌出的主要因素。
其发生率在2-6％之间，其中2/3是发生在上颌，可发生在单侧或双侧。但伴随患儿的颌骨生长发育，有60％以上的异位萌出的第一恒磨牙，可以自行调整而正常萌出。但也有1/3的不能萌出。一般在7-8岁时即可判断是否能自行调整。
诊断：第一恒磨牙异位萌出的早期诊断可在6岁前后X线片发现。在第二乳磨牙的远中根接近牙颈部位，根面有弧形吸收区。到7岁前后，除X线片上的表现外，常看到第一恒磨牙远中边缘嵴萌出，而近中边缘嵴被阻生在第二乳磨牙的远中牙颈下，牙冠倾斜。
治疗：早期观察，到7-8岁时，不见萌出，应采取有效方法治疗。用0.5-0.7毫米的钢丝分离法，如不行，用截冠法去除第二乳磨牙的远中部分。如不行，应拔除第二乳磨牙，用导萌器诱导第一恒磨牙萌出到正常位置。
2、恒尖牙异位萌出：
临床表现：常见的是上颌尖牙的唇侧错位萌出。有时临床可见：尖牙与第一双尖牙或下颌侧切牙与尖牙易位，临床称为易位萌出。当恒中切牙过早丧失或恒侧切牙牙根短小时，上颌尖牙也可向近中移位萌出到中切牙的位置或横位于颌骨内。
原因：第一乳磨牙比乳尖牙，侧切牙比尖牙早替换的缘故。先萌出的恒牙占去了尖牙的间隙，使尖牙萌出间隙不足。
治疗：①保护好乳尖牙，使恒尖牙正常萌出。
②异位的尖牙，通过正畸复位。

第五章儿童龋病
儿童龋病，就其病因和组织病理学方面和成人龋病无明显差异。但是由于儿童正处在生长发育和牙齿生理解剖方面的特点，儿童龋病更为广泛，发展更迅速，而且危害更大。
第一节乳牙龋病的患病状况
一、患病率和流行趋势
1、患病率（prevenlence）：指在某一特定时间内，人群中有某种疾病的病例数目，占该人群中的百分比。
从我国两次全国流行病学调查，分析乳牙患病情况：
82-84年全国乳牙患龋率79.55％（城市），59.48％（农村）
95年全国乳牙患龋率76.55％
上海市城、乡乳牙患龋情况：
82-84年城市患龋率 86.94％龋均 4.43
农村患龋率 89.17％龋均 5.22
95年城市患龋率 71.13％龋均 3.45
农村患龋率 92.56％龋均 7.36
由此可见，随着城市广泛开展口腔卫生知识的宣传，和自我卫生保健意识的提高，加之生活水平的提高，饮食习惯的改变，龋齿的流行趋势，城市逐步患龋率下降，农村逐步上升，值得引起重视。
2、年龄：
牙齿一旦萌出，就置身于致龋的环境之中，基本规律是随年龄的增加，龋齿的发病率也随之上升；又随着乳恒牙交替，乳牙患龋率下降。但新萌恒牙的患龋显示上升趋势，大约到20岁以后趋向平稳。
大量的龋病调查表明，乳牙和恒牙龋病发病高峰呈现两个高峰：儿童乳牙患病率的高峰：6-8岁。青少年恒牙患病率的高峰：11-18岁。
3、性别：女性多于男性，这与女性牙齿萌出早于男性的生理特点有关。
特征：一般情况下：女性的患龋率高于男性
3-5岁期间：女性的患龋率与男性没有明显区别
5-9岁以后：无论那个民族，女性患龋率高于男性
4、民族特征：①生活方式和各种相同因素的不同民族，患龋率没有明显区别。
②生活在不同地区的同一民族，患龋率明显不同。
5、地区：不同地区、人群对龋的敏感性不同，患龋率也不同。
二、龋病的分类：
（一）按龋损的发展速度分类：
1、急性龋（acate caries）：进展迅速
2、猛性龋（rampant caries）：是一种急性龋中特殊快速进展型
3、慢性龋（chronic caries）：进展缓慢
4、静止龋（arrested caries）：停止性龋
（二）按龋病发生的解剖部位分类：
1、冠部龋
（1）点隙裂沟龋（2）光滑面龋（3）颈部龋
2、根部龋
（三）按龋病损害的程度分类：
浅龋（釉质龋）、中龋（牙本质浅龋）、深龋（牙本质深龋）
（四）其它分类：
单面龋（simple caries）
复面龋（coinpound caries）
复杂龋（complex caries）
三、龋病的好发牙和部位
常见：点隙裂沟的凹部，两牙邻接面触点的区域、颊（唇）面近牙龈的颈部。
（一）好发牙：
乳牙：下颌第一、第二乳磨牙→上颌第一、第二乳磨牙→上颌乳尖牙、乳侧切牙、中切牙→下颌乳尖牙、乳侧切牙、中切牙。
恒牙：下颌第一、第二磨牙→上颌第一、第二磨牙→第一、第二双尖牙→上颌中切牙、侧切牙、尖牙→下颌中切牙、侧切牙、尖牙。
（二）好发牙面：在流行病调查资料分析来看，同一个牙齿上发病最高的牙面。
咬合面（69.8％）→邻面（20.2％）→颊唇面（8.9％）→舌腭面（1.1％）
（三）牙面的好发部位：
乳切牙的近中面和唇面；乳尖牙的唇面和远中面；第一乳磨牙的颌面和远中面；第二乳磨牙的颌面和近中面。
（四）特定部位的龋：
1、奶瓶龋（milk bottle caries）：因长期使用奶瓶而发生的早期广泛性龋蚀，主要发生于上颌切牙的平滑面和第一乳磨牙的颌面，致牙质明显的缺损，而下颌切牙无龋。
原因：①乳牙的组织结构
②饮食结构
③吸允运动不如哺乳
④唾液分泌减少，口腔卫生差
2、环状龋：沿乳牙牙颈部，环绕牙冠的龋蚀
3、特纳牙（turner tooth）乳牙龋发展成根尖周炎后，炎症影响继承恒牙胚，导致釉质发育不全。
三、乳牙龋蚀的特点及易患龋的因素：
（一）乳牙龋蚀的特点：
1、患龋率高，发病时间早。儿童到7-8岁时，龋病高达70-80％，龋损的牙齿，萌出不久，就可以出现。
2、龋齿多发，龋蚀范围广。同一口腔内多数乳牙同时患龋，也常在一个牙齿上同时几个牙面患龋。常见乳牙颈部环形龋坏。
3、乳牙龋蚀速度快：乳牙牙体常因龋，很快崩坏，发展成牙髓炎、根尖周炎和残根、残冠。
4、自觉症状不明显：乳牙常患急性龋，龋蚀进展快，自觉症状不明显，家长容易忽略，常出现牙髓病或根尖周病时才来就诊。
5、修复性牙本质的形成活跃：乳牙龋或年轻恒牙龋也常引起修复性牙本质的形成，此防御机制有利于龋病的早期防治。
（二）乳牙易患龋的因素：
龋齿的病因――致龋细菌、牙齿结构、碳水化合物。
乳牙易患龋的病因――牙齿的形态结构、矿化程度、所处环境等有关。
概括起来有以下四个方面：
1、牙齿的形态解剖特点：初萌的磨牙窝沟深而狭窄，特别是乳牙邻牙之间为面的接触，前牙存在生理间隙，乳磨牙的牙冠近颈1/3处隆起，牙颈部明显收缩，这些特点的存在均易使食物滞留，菌斑集聚。
2、乳牙的组织结构的特点：新萌出的牙齿，尚未发育完成，表层矿化不足，多微孔、晶体形成不完全。耐酸能力很差，加之釉质、牙本质薄，龋损极易透过表层面深层进展。
3、饮食特点：儿童咀嚼功能差，饮食以软质食物为主，粘稠性强，含糖量高，易发酵产酸，另外，纤维性食物少，故自洁作用差。
4、口腔卫生差：①儿童不能自觉进行口腔卫生保健，家长常常忽视。
②儿童特别是幼儿睡眠时间长，口腔处于静止状态的时间长，唾液分泌量少，有利于细菌繁殖，不利于口腔自洁，患龋易发。
第二节乳牙龋病的危害性
龋齿对于儿童的危害甚于成人，这种危害既影响局部也影响全身，特别是乳牙龋造成的不良后果，有时比恒牙龋更广泛，更严重。因此，对乳牙龋坏应更加重视和早期防治。那种认为乳牙早晚要被替换，不须治疗的观点是非常错误的，乳牙龋造成的危害概括如下：
乳牙龋的危害
↙ ↘
局部性全身性
↙ ↓ ↘ ↙ ↓ ↘
乳牙偏侧牙髓炎咀嚼前牙慢性病灶感染
早失咀嚼 ↓ 功能缺失 ↙ ↓ ↓ ↘
↙ ↓ 根尖周病降低 ↓ 蜘网过敏性风湿肾炎
牙合关系歪脸 ↙ ↓ ↘ ↓ 美观膜炎紫癜热
紊乱牙源残冠、恒牙消化发音
性囊残根、釉质功能的正
肿局部发育降低确性
粘膜不全 ↓
创伤营养失调
↓
生长发育缓慢

一、局部影响：
（一）影响咀嚼功能：
1、牙合面龋坏――咀嚼时发生疼痛，而不敢用力咀嚼，使食物不能很好的咬碎，影响患儿的消化吸收。
2、邻面龋坏――破坏牙齿的正常接触，造成纤维多的食物塞牙，因而拒绝吃蔬菜，使儿童营养失调。
（二）对恒牙发音的影响：
1、新萌出的恒牙易患龋
2、特纳牙（Turner tooth）――釉质发音不全
3、继承恒牙的早萌或迟萌，影响恒牙萌出顺序和位置
4、继承恒牙间隙不足，而位置异常
5、乳牙根尖周炎――含牙囊肿，严重时使恒牙胚不发育。
（三）伤口腔粘膜软组织――残冠、残根
（四）对颌骨和面部肌肉的正常生长不利
二、全身影响：
（一）全身感染性疾患：
由龋齿引起的急性牙髓炎，使患儿疼痛难忍。当炎症发展成急性蜂窝组织炎时，不仅面部肿胀，而且体温升高，甚至造成急性败血症。
在慢性根尖周炎时，常形成感染病灶，引起全身免疫性疾病，如肾炎、血小板减少性紫癜以及风湿病、蛛网膜炎等。
（二）对颜面发育的影响：
颌骨的正常发育受咀嚼功能的生理刺激，当咀嚼功能降低时，发生：
① 颌骨发育不足
② 因龋齿而偏侧咀嚼，造成面部发育不对称，咀嚼侧颌骨发育良好，废用侧颌骨发育不足。
③ 因龋早失，造成邻牙的牙合关系紊乱，导致恒牙列的拥挤错位。
（三）影响美观和语言：
因龋齿造成前牙的缺损或缺失，影响美观和发音。有可能给孩子造成不良的心理影响。
第三节治疗
乳牙龋齿的治疗目的，是终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活动，避免因龋而引起的并发症；恢复牙体的外形和咀嚼功能，维持牙列的完整性，保证乳牙能正常的替换，有利于颌骨的生长发育。
一、药物治疗：
（一）适应证：龋损面广泛的浅龋，剥脱状的环状龋，初期龋，不易制备洞型的乳牙，多见于乳前牙邻面及唇面，磨牙的颊面。
（二）常用药物：2％氟化钠溶液、1.23％酸性氟磷酸钠溶液、10％氨硝酸银溶液、38％氟化氨银溶液
（三）作用原理：氟与釉质中的羟磷灰石作用，大量变成氟化钙，小量成为氟磷灰石。氟磷灰石的抗酸性能强，从而增强釉质的抗龋力。停留在釉质表面的氟化钙，可有少量溶解而释放出氟和钙离子，对初期龋坏产生再矿化，使牙质变硬。当延长氟溶液与牙齿的作用时间，有利于增加上述的作用。
氨硝酸银涂布，又称氨银浸镀法，主要是硝酸银中的银离子起主要作用。银离子可与有机质中的蛋白质结合，形成蛋白银而沉淀。因其具有凝固蛋白的作用，故对各种酶有破坏作用，因此，被认为有抑菌或杀菌作用。银离子沉积于牙本质小管内，能堵塞牙本质小管，并抑制小管内的细菌生长和繁殖。还有人认为，硝酸银中的银离子可与牙齿的无机成分产生化学反应，而增加牙齿的抗龋能力。
氟化氨银水溶液与牙质结合，形成氟化钙和磷酸银均为难溶解的物质，而且对牙髓的刺激性也小于硝酸银。氟化氨银中的银离子又能与蛋白质结合成蛋白银，不易被蛋白分解酶所分解。因此，氟化氨银不论对牙质中的有机质或无机质均有强化作用。同时氟化氨银有强的杀菌作用，可杀灭牙本质小管内的细菌而抑制龋蚀的发展。因此氟化氨银的抑龋作用优于硝酸银和氟化钠，其缺点是对软组织有腐蚀性并使局部牙面变黑。硝酸银和氟化氨银使用中必须注意保护软组织。
（四）操作步骤：
1、去腐质，修复外形：去除无基釉或尖锐边缘修成自洁区。
2、清洁牙面：牙面清洁，吹干，用棉纱卷隔湿或用吸唾器排唾，以免唾液污染牙面或将药物流溢他处。
3、涂药：要有足够的时间浸润牙面，操作时，应反复涂擦2-3分钟，每周1次，3周为一疗程。
4、注意事项：
① 涂有腐蚀性的药物时，药棉切忌浸药过多，涂药后应拭去过多的药液，避免流及粘膜造成损伤。涂药后30分钟内不漱口、不进食。
② 硝酸银、氟化氨银禁用恒前牙。用于乳牙时，事先也应征得到家长同意，硝酸银和牙质反应后，牙质中部分钙离子因溶解而流失。
③ 氟化物为有毒药物，使用时应避免儿童咽下，因此要控制药物的用量，用完涂药后，必需将多余的药液擦净。
氟化钠虽与牙质中钙离子形成难溶解的氟化钙，但生成物中的磷酸钠却易溶解，因此牙质中部分磷离子会溶解而流失。
二、修复治疗：
目的：乳牙因龋而降低了咀嚼功能，又由于牙冠的损坏，如不及时修复牙冠的外形和高度，将会影响颌面部的正常生长发育和恒牙列的形成。因此，去除病变组织，恢复牙体的外形和提高咀嚼功能保持乳牙列的完整性，是修复治疗的最终目的。
修复治疗中注意要点：
掌握和熟悉乳牙的解剖特点：如硬组织薄、髓腔大、髓角高、牙颈部缩窄，乳磨牙牙合面颊舌径小，同时还应注意乳牙列在发育过程中，所出现的生理间隙等特点。
当数牙的牙冠大面积破坏时，应恢复咬合高度。
制备洞型时，还应考虑修复材料的特点包括：固位、抗压、耐磨三个方面，同时要熟悉治疗牙的替换时间以便正确选择充填材料。
（一）洞型制备原则：
1、洞的外形设计应以病变范围为基础。
2、将一切病变部分和可疑病变部分包括进去。
3、尽可能的保存健康的牙体组织。
4、洞型的边缘必须建立在刷牙易清洁和唾液易于冲洗的部位。
5、外形必须建立在有健康牙本质支撑的部位上，同时洞缘是圆缓的曲线，不能做在裂沟处。
6、洞底应在釉牙本质界下1-1.5mm，洞底的要求应根据损坏牙的位置和面来确定。
（二）龋洞的分类：根据Black按龋洞发生的部位和破坏情况进行分类，重点掌握一、二、类洞型的修复，了解三、四、五类洞型的修复原则。
1、Ⅰ类洞：乳磨牙Ⅰ类洞制备原则：
（1）磨牙牙合面窝、沟龋，若嵴完整分别备洞。若嵴受损，应连成单一的洞型，因咬合面颊舌径小，以防颊舌壁过薄折裂，应保持在颊舌牙尖间距1/3-1/2。
（2）牙合面龋发展到颊舌面，应制备牙合舌或牙合颊面。
（3）若牙合面龋近邻壁，因考虑乳牙颈部明显收缩的特点，以防边缘处的折裂，可制备Ⅱ类洞。（无台阶型）
（4）牙合面龋洞的洞底制备要注意髓角的位置，倒凹应做在近、远中壁、线角不宜过锐，不必过分强调洞底平，以免穿髓，但也不可过浅，以免充填体折裂。
（5）乳前牙倒凹应作在近远壁。
2、Ⅱ类洞型：
（1）单面洞：乳磨牙邻面龋于接触点以下，且邻牙缺失或邻牙相接处有龋，牙钻可以达到时，可制备单面洞。
备洞原则：颊、舌壁应达自洁区，龈壁和轴髓壁形成直角，牙本质部分可稍斜向根方增加固位。但应注意龈壁与轴髓壁所形成的线角处易露髓。
（2）复面洞：牙合面洞制备的原则同Ⅰ类洞相同。鸠尾部的宽度相当于颊、舌牙尖距离的1/3-1/2为宜，由于乳牙颈部收缩避免露髓。轴壁可向牙本质方向稍作倾斜，与牙髓保持一定的距离。
轴髓壁与颌髓壁所形成的线角应修整成圆钝状，以防台阶的楔形力将充填体折断。颊、舌壁向邻面处与牙表面相交处以90°为理想角度，角度过大或过小，易使充填体或牙体发生折裂。同根方硬组织壁较薄（龈壁），第一乳磨牙超过1.5mm，第二乳磨牙超过2mm，应考虑做髓病治疗。
3、Ⅲ类洞：
单面洞：轴壁沿牙面略圆凸，各壁与轴壁呈直角相交，可在窝洞的3个角部略加倒凹。
复面洞：邻面龋损近舌面或唇面，均所在相应的面寻求固位作成复合洞，但洞、切端和龈端接近牙髓，避免作倒凹。
4、Ⅳ类洞：
若切端广泛性龋或缺损，可用复合树脂修复。
5、Ⅴ类洞：
在龈壁和牙合壁可稍作倒凹，近、远中壁可稍向外倾斜，牙颈部环状龋，可用玻璃粘固粉或树脂修复。
（三）钻针切割对乳牙的影响：
在乳牙备洞时，常因乳牙受振动，冲击和摩擦热等影响，窝洞边缘常出现裂纹，特别是高速下备洞不但易产生裂纹，因速度切割的时间，压力与局部产生的摩擦热对牙髓组织有一定刺激作用，因此必须以水来冷却钻针与切割部位的摩擦热，同时避免较长时间的切割，以减少对牙髓的刺激。
（四）去除感染的软化牙本质：
临床上可根据硬度和色泽来指导去龋：
1、硬度：用挖匙探挖时，正常牙本质坚硬；软化牙本质层较易去除。
2、色泽：急性龋或湿性龋，软化牙本质层多呈棕色，而正常牙本质呈淡黄色。慢性龋或干性龋，感染牙本质呈黑色或棕色。染色法区别感染牙本质和正常牙本质：常用染色剂：①淡碘液：正常牙本质，淡黄染色，龋坏组织呈褐色。②龋蚀检知液（0.5％酸红丙烯甘油溶液）：感染层呈红染，正常层不着色。
（五）窝洞消毒：
理想的窝洞消毒药物：杀菌力强，有扩散性和渗透性，不使牙变色，对牙髓组织无刺激性并有止痛、安抚的作用。
临床药物：樟脑酚液，麝香草酚酒精，硝酸银，氟化氨银。深的窝洞，选择刺激性小的药物，避免刺激牙髓组织。
（六）窝洞垫底：
只是牙本质中层以下的洞，均应垫底后充填。要求：垫底材料对牙髓必须无刺激性。临床垫底材料：氧化锌丁香油糊剂，聚羧酸水门汀，磷酸锌水门汀，玻璃离子粘固粉，代卡儿（Dycal），钙维他(Cayital)。由于乳牙釉质、牙本质薄，临床以单层基为主，后牙选择氧化锌丁香油糊剂或聚羧酸水门汀；前牙以Dycal和Cayital为主，也可直接用玻璃离子粘固粉充填。
（七）充填：
1、粘固粉充填：适用于接近替换牙和牙冠破坏大，不宜作洞型的乳牙，玻璃离子粘固粉和聚羧酸水门汀均对牙髓刺激性小，前者溶解度小，色泽好，含氟有防龋作用，操作简单。
2、银汞合金充填：充填、雕刻与磨光的原则同恒牙一致。复面洞修复时，必须在邻面放成形片和木楔楔紧，成形片与牙面贴紧，充填时要注意压紧邻面的颊、舌边缘角。雕刻时，动作要轻，沿着颊、舌牙尖的斜面去除过多的充填物。磨光时，洞形边缘稍加力牙合面要轻，特别是邻面充填物。轻磨，并朝向牙合面移动，以免填料物折断，雕刻也如此。
3、复合树脂修复：深龋时，必须使用洞衬剂，因树脂对牙髓有刺激性，可以引起牙髓慢性炎症，导致牙髓坏死。适合乳牙的各类洞型和恒牙前牙的修复，目前有混合填料为主的复合树脂，增加树脂的抗压性，减少磨耗，可用后牙的牙合面修复。由于乳牙釉质中的有机质含量比恒牙多，钙化差，因此乳牙用40％磷酸处理牙面时以90秒为佳。恒牙用40％磷酸处理牙面时，以45-60秒为佳。
（八）冠修复治疗：
1、适应证：
① 牙体缺损范围广，难以获得抗力形和固位形，
② 颈部龋蚀无法制备龈阶的牙齿，
③ 一个牙上多个牙面患龋的牙齿，釉质发育不全牙和外伤牙，间隙保持器中作固位体
2、金属成品冠的优缺点：
优点：成品冠由镍铬合金制成，厚度为0.14mm，富有弹性和延展性。对乳磨牙的牙冠解剖外形，近远中径和咬合功能的恢复良好，对牙体制备时，去除组织较少，操作较简单易掌握。
缺点：成品冠与牙颈部的密合需由操作者用冠钳掌握。成品冠较薄破损，当乳牙牙冠高度不足，磨牙牙冠外形呈花蕾状时，成品冠易脱落。
3、操作步骤：
（1）牙体制备：去除龋蚀组织，用充填材料修复缺损部位，近、远中邻面作平行切割，磨除1mm，不能有台阶，颌面包括牙尖斜嵴，去除1mm。颊侧如果颈部1/3特别隆起，可磨除部分，不能有倒凹。
（2）成品冠选择：先测量患牙的近远中径，挑选合适的冠，参照所制备牙的牙冠高度，修剪成品冠颈缘，反复试戴修整，要求：颈缘达龈下0.5mm，并将颈缘略作抛光，去除倒凹，试戴时，检查咬合高度、近远中邻面接触关系、牙龈是否有压紧发白，若一切无异常，就可以粘固金属冠。
（3）成品冠粘结：选择粘接性强的粘固粉：一般可用玻璃离子粘固粉，调匀后放入成品冠内不能有气泡，然后将已消毒好的牙体需用棉卷隔湿，把成品冠戴上，并嘱患者咬紧，去除多余的粘固粉。
三、治疗中应注意的问题：
治疗前的准备工作：包括医生、护士的心理素质，对儿童的生理、心理特点的掌握，以及操作过程中的精神状态，直接关系到治疗的成功和失败。
（一）药物的腐蚀与刺激：硝酸银和氟化氨银
（二）意外露髓：牙髓腔的解剖特点
（三）继发龋：指充填或冠修复后，与修复体相接之洞壁或洞底发生龋蚀。
乳牙易产生继发龋的原因：
1、乳牙的矿化程度偏低，儿童喜含糖类，口腔卫生较差。
2、制备洞形时，儿童不合作，感染的软化牙本质未除尽。
3、受乳牙解剖形态的限制，在制备洞形时，不易达到预防性扩展，抗力形和固位形应有的要求，造成无基釉或充填体折裂，而引起继发龋。
4、乳牙颈部明显收缩，成形片与木楔或成品冠难以到达理想要求。
5、牙龈乳头位置较高，因唾液或血液的污染充填材料和冠粘接不密合。
6、幼儿不合作或充填后未按医嘱，过早咀嚼食物影响充填材料质量。
（四）充填后疼痛：
1、备洞时机械的因素，刺激牙髓。
2、近牙髓的深窝洞，消毒药物刺激牙髓。
3、深窝洞时，未垫底或垫底不完善，冷热传导刺激牙髓。
4、备洞时，意外露髓后未发现或未及时处理，充填后并发牙髓炎。
5、深龋、隐性露髓，充填后引起疼痛。
6、充填体过高或悬突引起咬合痛或牙龈炎、牙周炎。
（五）充填体折裂和脱落：
1、无良好的固位力和抗压力致充填体折裂或脱落。
2、窝洞周围留有过薄、过锐的牙体组织，因折裂导致充填体脱落。
3、充填材料的调配不当，充填物未压紧，除湿不彻底，材料调配时含有气泡或过早咀嚼食物，均可影响充填材料的质量引起折裂和脱落。
（六）牙体折裂：
1、龋蚀范围广，留有牙体组织少，充填后牙齿易折裂。
2、无髓牙因失水而变脆，若颊、舌牙尖过锐，壁过薄均可因咬合时造成纵向折裂。
（七）冠修复的脱落、穿孔及牙髓炎：
1、冠选择过大，冠缘与牙颈部不密合，粘接材料溶解，可使冠脱落。
2、成品冠薄，硬度差，可发生磨损而穿孔。
3、冠的边缘过度插入龈缘下，刺激牙髓或冠缘不合适，致食物滞留，刺激牙龈发生炎症。
第四节年轻恒牙的龋病治疗
一、治疗原则：
年轻恒牙萌出后，牙根尚未完全形成，因此在萌出过程中，仍然有活跃的垂直向和水平向的移动度，所以在修复牙体时以保护牙髓的正常活力，并恢复牙冠的解剖形态为目的，不强调恢复牙齿间的接触点。以形成健全的恒牙列为主要任务之一。
二、深龋再钙化治疗：
1、氢氧化钙的药理作用：PH值在11以上，有一定杀菌作用。可抑制龋蚀进展。促进牙髓形成修复性牙本质，并使大量的钙和磷自牙髓进入脱钙牙本质。
2、再钙化治疗原理：年轻恒牙深龋，在去龋的过程中，若全部去除龋蚀的牙本质，估计会露髓，此时可用氢氧化钙糊剂覆盖洞底，并用氧化锌丁香油粘固粉暂充，10-12周后把残留的软化牙本质去除，确见未露髓，再做间接盖髓、垫底及永久充填。
注意事项：① 年轻恒牙龋蚀多为急性龋，在切割牙体备洞时，要减速切割，减少牙质裂纹的发生。
② 年轻恒牙髓腔宽大，髓角尖高，备洞时要保护牙尖下的组织，避免露髓。
③ 年轻恒牙，牙本质小管粗大，避免使用刺激性的药物和垫底材料以确保牙髓的健康。
第五节家长教育
一、家长了解乳牙和年轻恒牙的重要性
二、乳牙龋病的危害性
三、幼儿和儿童易患龋的原因
四、重视儿童口腔卫生的重要性、清洁口腔的方法
五、定期带儿童到牙科诊所检查的意义

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xsk1998

级别: 初级博友

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沙发发表于: 2007-05-11

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乐乐

级别: 免费考博游客

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板凳发表于: 2007-06-06

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牙本质钙化不全的病因是什么啊

开心就好

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